Včasná intervencia diabetológa ako prevencia rozvoja cukrovky

V Slovenskej republike sú pre skríning, diagnostiku, a tým aj včasnú intervenciu diabetológa záväzné usmernia MZ SR zverejnené vo Vestníku MZ SR 2011, Čiastka 49-60, Číslo 01255-OZS-2011 ¹. Z neho uvádzame nasledovné¹ :

1. Skríningové vyšetrenie glykémie (poznámka: a ďalších rutiných laboratórnych parametrov) sa vykonáva:

1. a) u osôb bez rizikových faktorov pre vznik diabetu mellitus (ďalej DM) ako súčasť preventívnych prehliadok raz za dva roky v ambulancii všeobecného lekára,

1. b) po záťaži 75 g glukózy v rámci preventívnej starostlivosti v materstve vambulancii lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore gynekológia a pôrodníctvo,

2. c) u pacientov s výskytom rizikových faktorov sa aktívny skríning DM 2.typu vykonáva v ambulancii  všeobecného lekára,  a to¹:

• U všetkých rizikových osôb vo veku nad 45 rokov (s výskytom aspoň jedného faktora). Skríning v prípade negativity treba opakovať  v jednoročných intervaloch.
• U všetkých rizikových osôb vo veku pod 45 rokov (s výskytom aspoň jedného faktora) sa skríning robí v dvojročných intervaloch.

1. d) pri výskyte príznakov cukrovky (polydipsie, polyúrie, chudnutí a únave nejasnej príčiny).
2. Ak sa zistia hraničné alebo patologické hodnoty glykémie, realizuje sa intervencia diabetológa, resp. detského diabetológa, ku ktorému pacienta odosiela  všeobecný lekár na komplexnú diagnostiku a liečbu¹.

V tomto  môžu byť užitočné aj  nové iniciatívy zo strany  zdravotnej poisťovne  Dôvera, ktorou sú napr. online testy ^2,3.  Všeobecný lekár vyšetruje náhodnú hladinu cukru v krvi pacientom, ktorí sú potenciálne rizikoví,  ktorí si urobili test rizika vzniku cukrovky 2. typu u neho v čakárni, alebo online a výsledok testu vykázal riziko vzniku cukrovky. Tento test si môže urobiť online³  každý a aj bez odporúčania lekára.

Ak sú hodnoty náhodnej glykémie pacienta nad limit normálu, lekár doplní vyšetrenie aj meraním hladiny cukru nalačno, či testom oGTT (orálny glukózový tolerančný test). Ak sa aj pri nich potvrdia hodnoty nad limitom normálnej hladiny, všeobecný lekár objedná pacienta k diabetológovi², čím sa aj zabezpečí jeho včasná intervencia.

Spomenutý materiál z Ministerstva zdravotníctva¹ určuje aj ambulantné postupy so zadefinovaním úlohy diabetológa¹

Postupy na ambulanciách diabetológa¹

Liečebný plán sa vypracováva individuálne s cieľom dosiahnuť optimálnu metabolickú kompenzáciu so zreteľom na vek, zamestnanie pacienta, jeho fyzickú aktivitu, prítomnosť chronických diabetických komplikácií, pridružených ochorení a sociálnej situácie pacienta.

Diabetológ

• odporúča individuálne diétny režim podrobnou inštruktážou výmenných ekvivalentov,
• odporúča zmenu životného štýlu ako zvýšenú fyzickú aktivitu a nevhodnosť fajčenia,
• edukuje pacienta a členov rodiny o základných patofyziologických princípoch ochorenia, o režimových opatreniach, (pozn.: problematike akútnych stavov), selfmonitoringu glykémií a glykozúrie, selfmanažmente, aplikácii inzulínu,
• stanovuje individuálne liečebné ciele,
• určuje farmakologickú liečbu DM a pridružených ochorení. Podmienkou úhrady liečby na základe verejného zdravotného poistenia je použitie liekov v súlade s aktuálne platným znením indikačných obmedzení,
• informuje o psychologicko – sociálnej starostlivosti pre pacientov s DM¹.

Činnosti diabetologickej ambulancie a úloha diabetológa

Cieľom činnosti ambulancie diabetológie, porúch látkovej premeny a výživy^4,5,6,7 je okrem iného, že oslobodzuje pacienta od prejavov nekontrolovaného (pre-)diabetu a že ho chráni pred vznikom chronických diabetických komplikácií. Vykonávaná edukácia pacienta nie je len nadobúdaním nových vedomostí, ale aj získaním praktických zručností.

Základnými princípmi edukácie⁶ sú:

1. kontinuita – logická i obsahová nadväznosť
2. reverzibilta – všetky štádia edukácie musia byť prístupné kontrole a treba ich periodicky revidovať,
3. jednoznačnosť – používa jasné a jednoznačné formulácie,
4. neprotirečovosť – obsah a význam odovzdávaných informácií v celom edukačnom procese si medzi jednotlivými členmi edukačného tímu nesmú protirečiť,
5. primeranosť – obsah a význam metódy edukácie musia zodpovedať potrebám, cieľom a úrovni pacientov.

Ďalšie podstatné formy monitoringu diabetu

Životne dôležité je ovládanie problematiky akútnych stavov.

Dôležité je odborné vedenie pacienta pri správnom robení self-monitoringu,  praktický nácvik, zapisovanie a ovládanie interpretácie nameraných hodnôt atď.  Self-monitoring je považovaný za základnú komponentu moderného manažmentu diabetu⁷.

Vykonávajú sa  vyšetrenia pacientov s diabetes mellitus 1. aj 2. typu, s GDM a ďalšími typmi diabetu, dyslipoproteinémiami, ako aj s inými metabolickými ochoreniami a poruchami výživy⁴. Vzhľadom na percentuálne zastúpenie (80 až 90 % prípadov diabetu v Európe) sa na našich diabetologických ambulanciách najčastejšie stretneme s 2. typom diabetu⁸. Vyšetrenia sa vykonávajú u ambulantných pacientov, ale aj ako konziliárne vyšetrenia hospitalizovaných pacientov, vrátane konzílií pri lôžku u nechodiach pacientov⁴. Náplňou ambulancií sú aj skríningové vyšetrenia diabetu a porúch glukózovej tolerancie, vrátane skríningu gestačného diabetu⁴.

Edukácia ako hlavný faktor prevencie

Náplň  práce lekára na ambulancii spočíva hlavne v spomínanej edukácii a liečbe diabetikov, režimovo – diétnych opatreniach, poučeniach o selfmonitoringu glykémií a glykozúrie, edukácii gravidných diabetičiek, vyšetrovaní diabetickej nefropatie, polyneuropatie, vykonávaní skríningového vyšetrenia na gestačný diabetes mellitus, liečbe akútnych diabetických stavov – hypoglykémie, hypoglykemickej kómy, hyperglykemickej diabetickej ketoacidózy, hyperosmolárneho hyperglykemického syndrómu (kómy), laktátovej acidózy. Robí sa aj  perioperačný manažment diabetikov atď ⁴.

Významným prínosom diabetológa môže byť aj to, že podľa potreby odošle pacienta k ďalším iným špecialistom, napr.  internistovi, kardiológovi, angiológovi, oftalmológovi, nefrológovi,  neurológovi, podológovi, prípadne chirurgovi, gynekológovi…⁹

Záver

Komplexné návody na liečbu rôznych typov diabetu mellitus by prekročili rámec tohto článku. Navyše, ak ide už o potrebu farmakoterapie, táto je suverénne v ordinácii pacientovho lekára (lekárov). Avšak aj v rozsahu nefarmakologickej terapie zohráva diabetológ  v palete množstva edukačných zdrojov centrálnu úlohu a jeho včasná intervencia môže byť kľúčová pre prevenciu rozvoja diabetu.  Okrem toho, otázkami režimových opatrení, zdravého životného štýlu vrátane správnej stravy (diéty), adekvátnej fyzickej aktivity , zbavenia sa nesprávnych návykov atď. sme sa zaoberali už aj v iných článkoch na tomto portáli^10,11 .

Zdroje

1. Vestník MZ SR 2011, Čiastka 49-60, Číslo 01255-OZS-2011: Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky na poskytovanie zdravotnej starostlivosti o pacientov s diabetes mellitus.
2. https://www.dovera.sk/lepsizivotscukrovkou/zivot-s-cukrovkou/prediabetes
3. https://www.dovera.sk/lepsizivotscukrovkou/service/cukrovka_test?__lng=sk
4. https://www.fnsppresov.sk/oddelenia/oddelenie-vnutorneho-lekarstva/ambulancia-diabetologie-a-poruch-latkovej-premeny-a-vyzivy/
5. Kréze A: Liečba diabetes mellitus. In: Diabetes mellitus (Vozár J, Kreze A, Klimeš I), Slovak Academic Press, Bratislava 1998; 286 str.
6. Kréze-Spirová E, Kreze A: Edukácia pacientov. In: Diabetes mellitus (Vozár J, Kreze A, Klimeš I), Slovak Academic Press, Bratislava 1998; 286 str.
7. Evan M. Benjamin: Self-Monitoring of Blood Glucose: The Basics. Clinical Diabetes. 2002; Jan; 20(1):45-47
8. Vozár J: Definícia a klasifikácia. In: Diabetes mellitus (Vozár J, Kreze A, Klimeš I), Slovak Academic Press, Bratislava 1998; 286 str.
9. Kréze-Spirová E, Kreze A: Princíp ambulantného vedenia. In: Diabetes mellitus (Vozár J, Kreze A, Klimeš I), Slovak Academic Press, Bratislava 1998; 286 str.
10. https://www.symptomedica.com/diabetes-mellitus-2-typu-radsej-spravna-vyziva-ako-zbytocne-lieky/
11. https://www.symptomedica.com/tehotenska-cukrovka-preco-vznika-co-mozem-robit-a-s-kym-to-riesit/