Tehotenská cukrovka – prečo vzniká, čo môžem robiť a s kým to riešiť?

Tehotenská cukrovka bola svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO) v r. 1980 označená (gestačný diabetes mellitus – GDM) ako porucha glukózovej tolerancie rôzneho stupňa, ktorá vzniká v priebehu gravidity najčastejšie po 20. týždni a upravuje sa  po pôrode^1,2.  V materiáli z roku 1999 ³  WHO uvádza, že gestačný diabetes je intolerancia karbohydrátov rezultujúca do hyperglykémie rôzneho stupňa so začiatkom alebo prvým rozpoznaním počas gravidity. Nevylučuje sa možnosť, že glukózová intolerancia mohla  tehotenstvu predchádzať, ale nebola rozpoznaná³ .

Ženy, ktoré mali zistený  diabetes melilitus už pred otehotnením nemajú gestačný diabetes, ale „majú diabetes mellitus a sú tehotné“ ^3,4. „ Diabetes a gravidita“ sú však témou iných zdrojov⁴. Po pôrode pacientky zostávajú aj naďalej v evidencii diabetologických ambulancií²  a do 3-6 mesiacov po pôrode je treba znovu urobiť oGTT (-viď ďalej) a preklasifikovať (reklasifikovať) diabetes⁵ .

Príčiny vzniku tehotenskej cukrovky (GDM)

Za jednu z možných príčin vzniku GDM sa považuje postreceptorová porucha pre inzulín s následným hyperinsulinizmom² . V  druhej polovici gravidity to môže byť aj sekrécia  antiinzulárnych hormónov, napr. humánneho placentárneho laktogénu, prípadne kortizolu².

Vo väčšine prípadov hyperglykémia je následkom zhoršenej glukózovej tolerancie pri dysfunkcii pankreatických β-buniek a na pozadí chronickej inzulínovej rezistencie⁶.    Stúpajú hladiny materských a placentárnych hormónov a látok, ktoré znižujú citlivosť na inzulín⁷ . Ďalší výskum aj  v tejto oblasti rýchlo napreduje.  Zistilo sa napr. že  úlohu by mohli zohrávať aj adipokíny, ktoré predstavujú skupinu proteínov sekreovaných adipocytmi⁸ .  Tieto prispievajú k metabolickým a cievnym komplikáciam a ich regulácia je narušená pri obezite⁸.

Ako príklady rizikových faktorov GDM  sa uvádza obezita, fajčenie, nedostatok pohybu, hypertenzia, anamnéza GDM,  preeklampsie, opakované spontánne potraty, pôrod plodu nad 4000 g, pôrod mŕtveho plodu, pokročilý vek nastávajúcej matky, syndróm polycystických ovárií,  faktory v rodinnej  anamnéze vrátane akýchkoľvek foriem diabetu⁶.

Prejavy a následky tehotenskej cukrovky (GDM)

Hlavným prejavom nedostatočne kontrolovaného GDM je diabetická fetopatia. Jej typickým znakom je makrozómia, novorodenec môže byť obézny, s pletorickou tvárou. Orgánová makrozómia môže postihnúť aj srdce a viesť k hypertrofickej kardiomyopatii⁷.

Možnými následkami GDM⁶  môže byť vznik kardiovaskulárneho ochorenia a diabetu 2. typu u matky. U dieťaťa by rizikami mohli byť najmä už spomenutá  makrozómia, pôrodné komplikácie a z dlhodobejšieho hľadiska aj obezita, diabetes 2. typu, kardiovaskulárne ochorenia a pod.⁶. Subjektívne príznaky GDM nemusia byť vždy nápadné, často to môže byť iba  väčší smäd, častejšie močenie, zvýšená únavnosť ⁷.

Prirodzenou snahou diabetológa, pôrodníka a ďalšieho medicínskeho personálu je, aby tehotná diabetička porodila zdravé, životaschopné dieťa, aby sa znížila potratovosť, ako aj mortalita a morbidita dieťaťa diabetickej matky, aby sa nezhoršil zdravotný stav diabetičky počas gravity a  nezväčšila sa pôrodná trauma⁴.

Diagnostika tehotenskej cukrovky (GDM)

V súčasnosti je bezpodmienečnou požiadavkou robiť skríning nielen u vysoko rizikových skupín tehotných s vysokým rizikom gestačnej poruchy tolerancie glukózy, ale u každej tehotnej⁴.   Skríning GDM sa má realizovať u všetkých gravidných žien v 24.-28. gestačnom týždni.  U žien s vysokým rizikom vzniku GDM (viď vyššie) by sa malo vyšetrenie vykonať hneď po zistení gravidity a v prípade negatívneho výsledku zopakovať v 24.-28. týždni.⁹.

Prvozáchyt GDM robí gynekológ ⁹.  Vo svete vrátane SR nemáme pre diagnostiku GDM záväzný jednotný koncenzus plošne akceptovaný špecialistami, ktorí túto diagnostiku vykonávajú-či už diabetologické ambulancie, gynekologicko-pôrodnícke ambulancie alebo samotné laboratóriá⁹.

Ťažisko ďalšej starostlivosti je v spolupráci diabetológa a gynekológa^9,10.  Je samozrejmé, že títo podľa potreby konzultujú aj ďalších špecialistov, napr. internistu, kardiológa, angiológa, nefrológa, oftalmológa, neurológa, chirurga atď. a že všetci títo zabezpečujú  aj ďalšie prístrojové a laboratórne vyšetrenia. Rovnakou samozrejmou je aj úzka spolupráca so všeobecným lekárom.

Gynekológ indikuje aj  záťažový orálno – glukózový test – oGTT ^9,11,  ktorý je nevyhnutný o.i. pre stanovenie diagnózy GDM a ktorý sa prakticky môže zrealizovať u diabetológa.

Najmenej tri dni pred testom má tehotná konzumovať obvyklú stravu, s dostatočným príjmom sacharidov a vykonávať bežnú fyzickú námahu. Test sa vykonáva v ranných hodinách po aspoň 8-hodinovom  lačnení¹⁰ , fyzickom pokoji, bez alkoholu, kofeínu a bez nikotínu. Vyšetruje sa glykémia v plazme z venóznej krvi odobranej nalačno a v 120. minute  po vypití 75 g glukózy rozpustenej v 250-300 ml vody. Poznámka: „oficiálne“ by odber mal byť aj v 60. minúte.  Odber sa robí do skúmaviek, ktoré sa odosielajú do laboratória⁹.

Podľa Slovenskej diabetologickej spoločnosti a ďalšieho zdroja^11,9 kritériami na diagnostiku  GDM sú: glykémia nalačno  ≥ 5,1 mmol/l;  (glykémia v 60.minúte  ≥ 10,0 mmol/l ) ;  glykémia v 120. minúte  ≥ 7,8  mmol/l.

Ciele kompenzácie a liečba

Cieľmi kompenzácie GDM je glykémia nalačno ≤ 5,9 (≤ 5,8 -podľa iného zdroja) mmol/l, (po jednej hodine ≤ 7,8 mmol/l) a po 2 hodinách  ≤ 6,7 mmol/l. ⁹

Ak tieto ciele nie sú dosiahnuté, treba začať s liečbou. Je nepochybné, že správna liečba GDM výrazne znižuje pravdepodobnosť vzniku celej  rady možných  perinatálnych  komplikácií¹².

Pri liečbe pacientiek s GDM treba mať na mysli jej pôsobenie nielen na matku, ale aj na plod. Pritom nemusí ísť iba o liečbu bezprostredne diabetu, ale bývajú časté aj sprievodné komplikácie, napr. vysoký krvný tlak.  Týmto sa často okruh voliteľnosti typu terapie značne zužuje. Stačí prebehnúť zoznam liekov, aby bolo vidno, ako často by sme našli graviditu medzi  kontraindikáciami (t.j. zákazom podávania) .

Perorálne antidiabetiká sú kontraindikované ! ².Toto je aj jedným z argumentov prečo sa univerzálne akceptuje , že základom liečby GDM je správna diéta a životný štýl (vrátane pohybu, cvičenia…)².  Inak povedané-ak nebude stačiť diéta a úprava životného štýlu, bude sa musieť začať „rovno s  inzulínom“.  Téma diéty, celkového zdravotného štýlu je preberaná  profesionálnymi edukačnými tímami zdravotníckych zariadení, kde je k dispozícii aj množstvo  edukačného materiálu. Aj to je dôvodom, prečo ju na tomto mieste ďalej nerozoberáme.   Upozorníme iba na to, že aj pri prísnom dodržiavaní diéty strava  nesmie byť deficitná  na nutrienty, mikronutrienty, vitamíny, minerály …, ktoré sú zvlášť dôležité pre plod.

Ak diéta a režimové opatrenia nestačia na pokles hodnôt glykémie pod cieľové hodnoty uvedené vyššie, je nutné začať liečbu s inzulínom². Na tomto mieste sa nepredpokladá , žeby si pacientka sama ordinovala druh, dávkovanie a ďalší spôsob užívania inzulínu. Okrem toho, táto terapia (a aj  celkové sledovanie, zapisovanie hodnôt a pod.) musia byť striktne prispôsobené  konkrétnej pacientke a musí ju exaktne a priebežne riadiť lekár.

S úpravou stravy, ako aj celkovou zmenou životného štýlu vám na našej klinike radi pomôžeme prostredníctvom našich unikátnych lekárskych výživových konzultácií Nutribiom. Naše konzultácie sú unikátnou formou výživového a dietologického poradenstva pod vedením skúseného lekára špecialistu MUDr. Stanislava Ráčka.

Zdroje:

1. World Health Organization Expert Committee on Diabetes Mellitus: Second Report of the WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus. Geneva, Technical Report Series World Health Organization, 1980
2. Tošerová E. : Gestačný diabetes mellitus. In: Diabetes mellitus (Vozár J., Kreze A, Klimeš I.) , Slovak Academic Press, Bratislava, 1998; 286 str.
3. WHO Consultation: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and Its Complications: Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, WHO/NCD/NCS/99.2, World Health Org., 1999
4. Kolesár P., Plank K.: Diabetes a gravidita. Praktická gynekológia. 1997, 3(4):121-125
5. Bartoš V, Pelikánová P et al.: Praktická diabetologie. 2.rozšírené vydanie. MAXDORF, 2000; 473 str.
6. Plows JF, Stanley JL et al.: The pathophysiology of gestational diabetes mellitus. Int.J.Mol.Sci., 2018; 19(11): 3342
7. Gestačný diabetes mellitus . 15.január 2019; Internetový portál Unilabs Alpha medical.
8. Fasshauser M, Blüher M et al. : Adipokines in gestational diabetes. The Lancet. 2014; Issue 6, (2):488-499
9. Bobelová O.: Diagnostika gestačného diabetu vo svetle nových odporúčaní. Košice 13.11.2019.
10. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky na poskytovanie zdravotnej starostlivosti pacientom s diabetes mellitus. In:Vestník Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, čiastka 49-60, 16.decembra 2011.
11. Záťažový orálno-glukózový test. Slovenská diabetologická spoločnosť., halfpixel.sk, 2018;
12. Jacqueminet S, Jannot-Lamotte M-F: Therapeutic management of gestational diabetes. Diabetes Metab. 2010; 36(6 Pt 2):658-71.

Autor: MUDr. Peter Habán, CSc.